Attestation de non-prise en charge par l'assureur - Cerfa n°15173*01

 
Cerfa n°15173*01

Attestation de non-prise en charge par l'assureur - Cerfa n°15173*01

Numéro de Cerfa :

Cerfa n°15173*01

Descriptif :

Ce Cerfa n°15173*01 est un formulaire à compléter, en première partie, par vous-même, en deuxième semaine, par votre assureur et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle si ce dernier ne prend pas en charge les frais du procès.
Notons que, la première partie de ce Cerfa a pour objet la prise en charge par l’assureur avant toute demande d’aide juridictionnelle auprès du bureau d’aide juridictionnelle et la seconde partie concerne l'attestation de non prise en charge à remplir par l’assureur chaque fois qu’il ne prend pas en charge le litige ou différend déclaré.
Par ce formulaire, l'organisme d’assurance attestera que le demandeur n’est pas couvert par un contrat garantissant le litige ou le différend déclaré.

Lien de téléchargement Télécharger ce Cerfa ICI
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