Numéro de Cerfa :
Cerfa n°12042*02
Autre numéro : S3135b
Descriptif :
Ce modèle de formulaire est mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Lorsque vous télécharger le Cerfa n°12042*02, vous obtenez simultanément la notice d'utilisation n°50561#03.